Vormerkbogen – Seniorenstift am Tiroler Hof

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Gewünschter Einzugstermin

Zimmerwahl

Einzelzimmer
K-Einzelzimmer groß
Doppelzimmer Vollstationär/Kurzzeitpflege

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Familienstand

verwitwet
geschieden
getrennt lebend
ledig

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Konfession

katholisch
evangelisch
keine
andere Konfession

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Körpergröße

Körpergröße über 1,80 Meter
Körpergröße unter 1,80 Meter

Bitte geben Sie Ihre Körpergröße an. Hinweis: Bei einer Körpergröße über 1,80 Meter wird Ihr Bett mit einer Verlängerung ausgestattet.

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Pflegegrad

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Mitgliedsnummer Krankenkasse

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Die Kassennummer der Kranken- oder Pflegekasse. (Hinweis: die Nummer finden Sie auf Ihrer Versichertenkarte)

Versicherungsart

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pflichtversichert

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